Prontuário · LGPD · Gestão
O que o CFO exige no prontuário, e o que costuma faltar.
O que o Código de Ética Odontológica, a Lei 13.787/2018 e a LGPD dizem sobre o prontuário, o que costuma faltar nas fichas e um checklist de cinco fichas para fazer esta semana.
Quase todo dentista diz que o prontuário está em dia. Abra a ficha de um paciente atendido há três anos e às vezes aparece outra coisa: anamnese sem data, evolução escrita "rest. 36" e nada mais, orçamento aprovado por telefone sem registro, radiografia numa gaveta que ninguém sabe qual é.
O prontuário é trabalhoso de manter porque só mostra o valor dele no dia em que algo dá errado. Uma reclamação no CRO, um processo, um paciente que muda de cidade e pede cópia de tudo. Nesse dia, o que não está escrito não aconteceu.
Este texto não substitui orientação jurídica. Ele organiza o que as normas dizem e mostra onde os consultórios costumam escorregar.
O que dizem as normas.
Três textos importam.
O Código de Ética Odontológica (Resolução CFO nº 118/2012) trata o prontuário como obrigação do profissional. Ele precisa ser elaborado, mantido legível e atualizado, e guardado em arquivo próprio, físico ou digital. Deixar de fazer isso é infração ética. O mesmo código trata do sigilo profissional, que vale para quem tem acesso à ficha.
A Lei nº 13.787/2018 regula a digitalização e o uso de sistemas informatizados para guardar e manusear prontuários. Ela trata de integridade, autenticidade e confidencialidade do documento digital e fixa o prazo mínimo de guarda em 20 anos a partir do último registro. Digitalizar papel e descartar o original tem exigências específicas. Se você pretende descartar fichas antigas depois de escanear, leia a lei inteira e consulte o CRO do seu estado antes.
A LGPD (Lei nº 13.709/2018) classifica dado de saúde como dado pessoal sensível. Isso não impede a clínica de registrar tudo de que precisa para tratar o paciente: a própria lei prevê o tratamento de dados para tutela da saúde por profissionais de saúde. Mas exige cuidado com quem acessa, com o que se compartilha e com a segurança do armazenamento.
O que precisa estar no prontuário.
O Código de Ética não traz um formulário pronto, e as orientações variam um pouco entre os conselhos regionais. Na prática, um prontuário que se sustenta tem pelo menos:
- identificação completa do paciente (e do responsável, quando for menor ou incapaz);
- anamnese assinada e datada, com alergias, medicações em uso e condições sistêmicas;
- exame clínico inicial, com o odontograma da situação encontrada;
- plano de tratamento e orçamento, com o que o paciente aprovou;
- evolução de cada sessão: data, dente, procedimento, material quando relevante, intercorrências;
- exames complementares (radiografias, tomografias, fotos), com data;
- termos de consentimento dos procedimentos que pedem isso;
- receitas e atestados emitidos.
Se o seu CRO tiver orientação própria, ela vale mais que esta lista.
Onde os consultórios costumam escorregar.
A anamnese que nunca mais foi atualizada.
A anamnese é preenchida na primeira consulta, em 2019, e fica lá. Em 2024 o paciente começa a tomar anticoagulante e ninguém pergunta. Quem vai fazer uma exodontia precisa dessa informação, e o prontuário precisa mostrar que ela foi perguntada.
Revise a anamnese a cada novo tratamento, ou ao menos uma vez por ano. Basta perguntar "mudou alguma coisa na sua saúde? Algum remédio novo?" e registrar a resposta, mesmo que seja "sem alterações".
A evolução telegráfica.
"Rest. 36 RC" faz sentido para quem escreveu, na semana em que escreveu. Daqui a cinco anos, ou lido por outro profissional, diz pouco. Faces envolvidas, material, anestesia usada, intercorrências e a orientação dada ao paciente cabem em duas linhas.
Um teste: se outro dentista pegasse essa ficha amanhã, conseguiria continuar o tratamento sem ligar para você?
O orçamento aprovado de boca.
O paciente aprovou só a primeira fase e disse que vê o resto depois. Seis meses depois, há uma discussão sobre o que foi combinado. Sem registro da aprovação, com o que foi aprovado e o valor, fica a palavra de um contra a do outro.
O consentimento genérico.
Um termo único, assinado no primeiro dia ("autorizo todos os procedimentos necessários"), protege pouco. Para procedimentos de maior risco, como cirurgias, implantes, clareamento e tratamento ortodôntico, é recomendável um termo específico, que explique o que será feito, os riscos e as alternativas, e que o paciente assine antes.
A correção que apaga o que estava escrito.
No papel, rasura e corretivo são um problema conhecido. No digital, o risco é outro: um sistema que permite editar o registro antigo sem deixar rastro. O prontuário precisa mostrar o que foi escrito e quando. Se houve erro, o caminho é acrescentar uma correção datada, não sobrescrever.
Quem pode ver o prontuário.
Aqui a LGPD e o sigilo profissional andam juntos. A recepção precisa ver agenda, cadastro e financeiro. Não precisa ler a anamnese completa nem a evolução clínica. Na ficha de papel isso é difícil de controlar: a pasta está no arquivo e qualquer um abre. No sistema, dá para separar.
Perguntas para fazer sobre a sua clínica hoje:
- Quem tem acesso às informações clínicas? Só quem atende?
- Quando alguém abre a ficha de um paciente, fica registrado quem abriu e quando?
- Radiografias e fotos estão no computador da recepção, numa pasta compartilhada, no celular de alguém?
- Quando um funcionário sai, o acesso dele é cortado no mesmo dia?
O paciente, por sua vez, tem direito de acesso aos próprios dados, inclusive cópia do prontuário. Ter um jeito organizado de gerar essa cópia evita correria quando o pedido chega.
Papel ou digital?
As normas aceitam os dois. O que muda é o tipo de cuidado. No papel, o risco é perda, umidade, letra ilegível e arquivo desorganizado. No digital, o risco é acesso indevido, falta de cópia de segurança e sistema que permite apagar ou alterar registros sem histórico.
Se você usa papel e pensa em migrar, não precisa digitalizar o arquivo inteiro de uma vez. Muitas clínicas começam pelos pacientes novos e digitalizam as fichas antigas conforme os pacientes voltam.
Um checklist curto para esta semana.
Pegue cinco fichas aleatórias, de pacientes atendidos no último ano, e confira:
- a anamnese tem data e foi revista no último tratamento?
- cada sessão tem evolução com data, dente e procedimento?
- o orçamento aprovado está registrado, com o que foi aprovado?
- os procedimentos de maior risco têm termo de consentimento assinado?
- as radiografias estão ligadas à ficha certa, com data?
O que faltar nessas cinco provavelmente falta nas outras. É um bom ponto de partida.
No Occlo, o prontuário segue essas regras: o registro clínico não pode ser editado depois de salvo (a correção entra como adendo datado), cada abertura de ficha é registrada e o acesso clínico fica só com quem atende.